PLANOS DE SAÚDE RJ - (21)2425.3052
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Tire aqui suas dúvidas sobre Planos de Saúde.
Acomodação
- Enfermaria
- Apartamento
- Acompanhante
Os planos de saúde devem garantir internação em quarto coletivo ou apartamento privativo com banheiro privativo. As despesas com acompanhante são garantidas para acompanhantes de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos.
Também está garantida a permanência de acompanhante de menores de 18 anos e maiores de 60 anos em caso de internação em quarto coletivo.
QUARTO COLETIVO (ENFERMARIA)
Nos planos de saúde contratados com direito a quarto coletivo (enfermaria), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora, sendo admitido o número de
QUARTO PRIVATIVO (APARTAMENTO)
Nos planos de saúde contratados com direito a quarto privativo (apartamento), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora.
ACOMPANHANTE
Os pacientes menores de 18 anos, e maiores de 60 anos tem direito à cobertura de despesas do acompanhante independente da acomodação. As operadoras podem estender esta cobertura para os maiores de idade, desde que previsto em contrato.
AIDS E CÂNCER
A cobertura para estas doenças é obrigatória. Se o consumidor já era portador dessas doenças quando adquiriu um plano ou seguro, elas serão consideradas preexistentes e aqui valem as mesmas regras aplicadas para Doenças e lesões preexistentes.
CANCELAMENTO
Tenho que cancelar meu plano de saúde. O que preciso fazer antes de deixar de pagar?
Seu plano será cancelado automaticamente se você deixar de pagar por 60 dias. Se desejar cancelar imediatamente, faça um pedido por escrito ao plano de saúde.
Não deixe de ver também as lista de especialidades médicas.
CARÊNCIA
É o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir todos os benefícios contratados.
O período de carência dos planos é de no máximo 180 dias, com três exceções. Na cobertura de partos, e procedimentos relacionados à gravidez, a carência é de 300 dias. Nos atendimentos de emergências e urgências, o prazo máximo é de 24 horas. A cobertura de doenças e lesões preexistentes não agravadas (ver doença e lesão preexistentes ) tem carência de 24 meses.
CARÊNCIA
É o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir todos os benefícios contratados.
O período de carência dos planos é de no máximo 180 dias, com três exceções. Na cobertura de partos, e procedimentos relacionados à gravidez, a carência é de 300 dias. Nos atendimentos de emergências e urgências, o prazo máximo é de 24 horas. A cobertura de doenças e lesões preexistentes não agravadas (ver doença e lesão preexistentes ) tem carência de 24 meses.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA
Os contratos de planos de saúde vendidos a partir de 01/01/1999 são obrigados a oferecer cobertura de doenças pré-existentes , porém existe uma carência de 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a esta doença.
Após esse período, a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de pagamento adicional além do valor normal do contrato.
Durante este período o associado tem uma COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
Durante este período o associado terá atendimento de emergência, consultas de rotina, exames e procedimentos básicos, relacionados a doença pré-existente.
Dependentes
- Filhos
- Agregados
DEPENDENTES
São filhos (as) naturais ou adotados com menos de 24 anos, ou inválidos com qualquer idade, esposa, esposo, companheiro ou companheira.
FILHOS
São direitos do recém-nascido (natural ou adotivo), filho de titular de plano de saúde:
1 - Garantia de atendimento por 30 dias, independentemente de sua inclusão no plano ou no seguro da mãe ou titular;
2 - Direito de ser inscrito como dependente no plano/seguro no prazo de 30 dias a contar do nascimento;
3 - Aproveitamento de carências já cumpridas.
O filho adotivo até 12 anos tem a garantia de aproveitamento de carências já cumpridas pelo adotante.
AGREGADOS
São pai, mãe, sogro, sogra e filhos com mais de 24 anos.
DIFERENÇA ENTRE PLANO DE SAÚDE E SEGURO SAÚDE
Planos de saúde oferecem credenciamento de médicos, hospitais e laboratórios e podem ter categorias que ofereçam a opção de livre escolha com reembolso de acordo com o plano escolhido.
Seguro saúde devem oferecer reembolso em todas as categorias, de acordo com o plano escolhido.
Os planos de saúde são responsáveis pelos prestadores de serviço credenciados, no caso de seguro saúde o contrato diz que a seguradora reembolsará as despesas de acordo com a categoria escolhida, mas a empresa poderá colocar a disposição serviços referenciados onde a seguradora pagará diretamente o prestador.
As seguradoras tem dois órgãos de fiscalização a SUSEP para os ramos elementares, e a ANS que fiscaliza a área de planos de saúde.
Os planos de saúde são fiscalizados somente pela ANS.
DOENÇA CONGÊNITA
Doença congênita é todas doença que exista na criança durante a gestação.
A criança que nasce com doença congênita, e cujo parto foi coberto pelo plano ou seguro de saúde, tem assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular.
Se nesse período a criança for inscrita num plano ou seguro de saúde da mesma operadora, não precisará cumprir carência alguma.
Se o portador de doença congênita não nascer dentro da cobertura do plano de um titular, o consumidor entra na regra geral de doença e lesão preexistentes. De qualquer maneira, seu acesso ao plano ou seguro jamais poderá ser impedido.
DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTES
Doença ou lesão preexistente é a patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano.
Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes tendo o prazo máximo de carência para atendimento destes casos de 24 meses.
Durante o período de cobertura parcial temporária o associado não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade.
O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.
A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude.
Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA
Os contratos de planos de saúde vendidos a partir de 01/01/1999 são obrigados a oferecer cobertura de doenças pré-existentes , porém existe uma carência de 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a esta doença.
Após esse período, a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de pagamento adicional além do valor normal do contrato.
Durante este período o associado tem uma COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
Durante este período o associado terá atendimento de emergência, consultas de rotina, exames e procedimentos básicos, relacionados a doença pré-existente.
AGRAVO
É o valor pago a mais na prestação, para cobertura de procedimentos ligados a doenças ou lesões preexistentes antes do prazo normal de carência, de no máximo 24 meses.
Pagando este adicional, o consumidor tem direito à cobertura destes procedimentos dentro do prazo normal de carência dos planos, que é na maioria dos casos de 180 dias (ver Carência ).
Uma vez aceito pelo consumidor, o agravo ou acréscimo passará a fazer parte da mensalidade até o final do contrato.
O consumidor, portanto, deve avaliar se este adicional é um custo que pode ser assumido, pois não existe uma legislação tabelando o quanto o associado pagará a mais pelo agravo.
As empresas de planos e seguros de saúde alegam não conseguir avaliar riscos do consumidor com doença ou lesão preexistente. E por isso não oferecem a possibilidade de contrato com agravo.
EMERGÊNCIA E URGÊNCIA
Ambos implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis a uma pessoa. A diferença técnica é que a urgência é ocorrência resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação. A emergência é resultante das demais situações clínicas ou cirúrgicas. O prazo de carência para o atendimento nestes casos é de no máximo 24 horas a partir da assinatura do contrato.
Resolução CONSU n.º 13 - (publicada no DO nº 211 - quarta feira - 04.11.98)
Dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência.
O Presidente do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU , instituído pela Lei n.º 9.656, de 03 de junho de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais e de acordo com a competência normativa que lhe foi conferida para dispor sobre regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de saúde suplementar e,
RESOLVE :
Art. 1° A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35D, da Lei n° 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.
Art. 2° O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
Parágrafo único . Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.
Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
§1 o . No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.
§2 o . No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
§3 o . Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora.
Art. 4° Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional.
Parágrafo único . Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica ou com cobertura obstétrica - porém ainda cumprindo período de carência - a operadora estará obrigada a cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas no art.2° para o plano ambulatorial.
Art. 5° O plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência.
Art. 6° Nos contratos de plano hospitalar e do plano e seguro referência que envolvam acordo de cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecida para planos ambulatoriais no art.2° desta Resolução.
Art. 7° A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial.
§1° Nos casos previstos neste artigo, quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus
§2° Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando a continuidade do atendimento.
§3° Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.
Art. 8° Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos celebrados na vigência da Lei 9656/98, de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigência, a partir das respectivas adaptações.
Art. 9° Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogando as disposições
CONSULTAS
Não pode haver limitação para número de consultas médicas em clínicas básicas ou especializadas.
ÓRTESES E PROTESES
A cobertura de órteses, próteses e seus acessórios é obrigatória quando seu uso estiver relacionado ao ato cirúrgico, sem finalidade estética. A prótese substitui de forma artificial uma parte do corpo danificada por doença ou acidente, como, por exemplo, pinos metálicos e válvulas cardíacas. A órtese auxilia o desempenho de um órgão do corpo, como o marca-passo.
REAJUSTES
A legislação prevê reajustes para recomposição do valor da moeda (inflação), aumentos por faixa etária nos casos de planos individuais e familiares e alteração de sinistralidade e variação de custos nos casos de planos empresariais. Nos planos individuais e familiares reajustes só podem ocorrer uma vez por ano, nos moldes determinados em lei e ajustados em contrato, nos casos de planos empresariais o aumento pode acorrer mais de uma vez por ano.
Nos planos individuais os reajustes por aumento de custo devem ser aprovados previamente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aplicados no aniversário do contrato.
Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, segundo as regras da legislação, e devem seguir como abaixo e o percentual deve estar claro em contrato;
Faixas
01ª -
02ª -
03ª -
04ª -
05ª -
06ª -
07ª -
08ª -
09ª -
10ª - 59 anos ou mais
Sobre a faixa etária deve-se observar ainda:
REEMBOLSO
Como funciona o sistema de reembolso?
O contribuinte escolhe o prestador de serviço de sua confiança - que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada -, paga a consulta e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsa-lo de acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contarto. Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas, segundo o Procon.
De acordo com a ANS o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado. De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, o Procon entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar a consumidora, esta tem direito ao reembolso integral.
Os reembolsos têm alguma relação com o reajuste da mensalidade dos planos?
Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação. A única maneira de resolver o problema é denunciando de forma sistemática à ANS e aos Procons.
TIPOS DE PLANO
A ANS autoriza os plano de saúde a comercializar planos de saúde, ambulatorial (somente consultas e exames), hospitalar (somente internações), com opção de parto ou não.
Os planos de saúde na sua maioria comercializam o plano de saúde completo ambulatorial/hospitalar/com obstetrícia, alguns planos de saúde tem opção de plano hospitalar.
TRANSPLANTES
Os transplantes são considerados procedimentos de alta complexidade, ficando, portanto, fora da cobertura dos planos e seguros saúde, com exceção dos que estabelecerem esta cobertura no contrato. A legislação prevê, inicialmente, apenas a cobertura para os transplantes de córnea e rim. Ficam cobertas também as despesas com procedimentos vinculados à cirurgia, que são:
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Todos os transtornos psiquiátricos codificados no CID-10, Classificação Internacional de Doenças, da Organização Mundial da Saúde (OMS), da Organização das Nações Unidas (ONU), são cobertos. Os tratamentos poderão estar sujeitos a franquia (valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura) ou co-participação (parte efetivamente paga pelo consumidor, além de sua mensalidade, referente à cobertura ou realização de algum procedimento).
Esta lista inclui transtornos mentais nos casos de intoxicação ou abstinência provocadas por alcoolismo ou outras formas de dependência química. As operadoras também devem cobrir lesões decorrentes de tentativa de suicídio.
Atendimento de emergências que implicam em risco de vida ou de danos físicos para o próprio consumidor ou terceiros (ameaças, auto-agressão etc.) ou ainda risco de ocorrência de danos morais e patrimoniais relevantes.Psicoterapia de crise, atendimento intensivo, com duração máxima de 12 semanas, com início após atendimento emergencial e limitado a 12 sessões por ano, ou seja, por cada período de 12 meses a contar da assinatura do contrato. Tratamento básico, compreendendo cobertura de serviços de apoio de diagnóstico, tratamentos, consultas e procedimentos ambulatoriais. Pagamento integral de no mínimo 30 dias de internação por ano, em hospital ou enfermaria psiquiátrica, em situações de crise. Pagamento integral de 15 dias de internação por ano, em hospital geral, a pacientes com intoxicação ou abstinência. Pagamento nos prazos acima, de forma parcial, para outras especialidades médicas necessárias. Se ultrapassados os prazos determinados acima, poderá haver co-participação, desde que contratada, entre as partes, essa possibilidade.