PLANOS DE SAÚDE RJ - (21)2425.3052
|
|
|
Tire aqui suas dúvidas sobre Planos de Saúde.
AGRAVO
É o valor pago a mais na prestação, para cobertura de procedimentos ligados a doenças ou lesões preexistentes antes do prazo normal de carência, de no máximo 24 meses.
Pagando este adicional, o consumidor tem direito à cobertura destes procedimentos dentro do prazo normal de carência dos planos, que é na maioria dos casos de 180 dias (ver Carência ).
Uma vez aceito pelo consumidor, o agravo ou acréscimo passará a fazer parte da mensalidade até o final do contrato.
O consumidor, portanto, deve avaliar se este adicional é um custo que pode ser assumido, pois não existe uma legislação tabelando o quanto o associado pagará a mais pelo agravo.
As empresas de planos e seguros de saúde alegam não conseguir avaliar riscos do consumidor com doença ou lesão preexistente. E por isso não oferecem a possibilidade de contrato com agravo
ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada em 28/01/2000, vinculada ao Ministério da Saúde, funciona como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde, incluindo a autorização de reajustes do valor dos planos e a definição do Rol de Procedimentos Médicos . Possui autonomia administrativa, financeira, patrimonial, nas suas decisões técnicas e de gestão de recursos humanos, além de mandato fixo de seus dirigentes. A ANS substituiu as funções da Susep (Superintendência de Seguros Privados) no setor.
Informações sobre o setor são oferecidas pelo Disque Saúde no 0800-7019656.
BENEFICIÁRIO
Entende-se como beneficiário a pessoa (inclusive aposentada ou com contrato de trabalho rescindido) a favor de quem se estabelece um benefício, vantagem ou direito.
BOICOTE DOS MÉDICOS
O que devo fazer com relação ao boicote dos médicos. Pago ou não pago?
Deverá pedir à Seguradora que indique algum médico que não está no boicote. Se já estiver acostumada com o médico ou em tratamento, poderá pagar e pedir recibo para tentar o reembolso depois. A orientação dos órgãos de Defesa do Consumidor é que peça ao médico para depositar o cheque após o reembolso. Todos os advogados consultados, porém, aconselharam a não aceitar o boicote, pois ele fere o contrato entre médico e plano de saúde, e o consumidor não deve arcar com este ônus. Neste caso, aconselham, o consumidor deve insistir para ser atendido sem pagar.
CO-PARTICIPAÇÃO
A co-participação é um sistema de pagamento facultativo, que pode ser ou não oferecido pelas operadoras.
Acontece quando o segurado arca com parte do custo do procedimento, em geral, um valor porcentual dos gastos.
A co-participação não pode ser integral ou tão alta a ponto de impedir que o usuário acesse o tratamento necessário.
Nas internações, a co-participação não pode ser em forma de porcentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos.
Os planos com co-participação tendem a ser mais baratos para o consumidor.
É oferecido para empresas de médio e grande porte.
CONTRATO DE ADESÃO
Os planos e seguros de saúde costumam adotar o chamado contrato de adesão. Nesta modalidade de contrato, a operadora estabelece unilateralmente as cláusulas. O consumidor adere às cláusulas, sem possibilidade de alterar seu conteúdo.
ENTREVISTA QUALIFICADA
Entrevista qualificada é uma consulta médica com médico referenciado da operadora ou escolhido pelo proponente. Nesta consulta deverá ser preenchida a declaração de saúde que faz parte do contrato de adesão.
As operadoras tem direito de fazer entrevista médica qualificada em todos os proponentes, mas atualmente só realizam a entrevista em casos especiais de grande risco, ou por determinação interna de cada operadora.
LIVRE ESCOLHA
Neste tipo de plano, o consumidor tem liberdade de escolher os profissionais ou os serviços que não pertençam à rede de prestadores de serviços da operadora. As despesas são reembolsadas, desde que estejam previstas
ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS
O Rol de Procedimentos Médicos foi estabelecido com base no CID-10, Classificação Internacional de Doenças, da Organização Mundial da Saúde (OMS), da Organização das Nações Unidas (ONU). A inclusão de novos procedimentos é admitida, mas deve ser analisada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar).
REGRAS PARA DESCREDENCIAMENTO
A legislação estabelece regras para o descredenciamento de profissionais, hospitais, clínicas, laboratórios etc. que atendem ao plano ou seguro saúde. Estas regras garantem que a troca de credenciados e contratados para a prestação do serviço não prejudique muito o consumidor. Por isso, elas tratam dos casos mais graves, especialmente internação. De qualquer forma, o consumidor fica sujeito a determinadas perdas, por exemplo, quando um médico ou laboratório de sua confiança deixa de estar credenciado.
Entre as principais restrições para a troca de credenciados e contratados vale destacar:
REDIMENSIONAMENTO DA REDE
Em casos excepcionais a operadora poderá pedir à ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) autorização expressa para reduzir o tamanho da rede própria, credenciada ou autorizada. A mudança não pode acarretar prejuízos qualitativos aos consumidores.
A operadora deve comunicar ao consumidor e à ANS, com 30 dias de antecedência, a substituição de um prestador de serviço hospitalar de sua rede credenciada ou referenciada, exceto nos casos de fraudes ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
Quando houver substituição de um prestador de serviço hospitalar, durante o período de internação do consumidor, a operadora deve pagar as despesas até a alta hospitalar. A exceção desta regra só acontece quando a substituição é motivada por infração às normas sanitárias. Neste caso a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, sem custo para o consumidor.
INDISPONIBILIDADE DE LEITO
Na falta de leito hospitalar da modalidade contratada pelo segurado, em estabelecimentos próprios ou credenciados pela operadora, deverá ser providenciada acomodação em modalidade superior (se houver leito), sem pagamento de qualquer valor adicional pelo consumidor.
ALTA COMPLEXIDADE
Não há uma definição técnica e ampla sobre os procedimentos de alta complexidade. Mesmo sem uma precisão técnica, há um consenso de que os procedimentos de alta complexidade apresentam custo elevado, condutas e equipamentos de ponta (avanços tecnológicos), e ainda não foram incorporados às rotinas de tratamento. À medida que o procedimento se torne rotineiro, sai da lista de alta complexidade. Os planos não são obrigados a cobrir procedimentos de alta complexidade. O tema é controverso porque algumas operadoras consideram procedimentos rotineiros como de alta complexidade. Em caso de dúvida, o consumidor deve se informar na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A lista de procedimentos especiais, dos planos e seguros de saúde, é fixada pela Resolução n.º 10 do Consu (Conselho Nacional de Saúde Suplementar), que determina o Rol de Procedimentos Médicos.
Como exemplo, são procedimentos de alta complexidade, clique aqui para baixar a lista de procedimentos de alta complexidade:
Abaixo segue publicação da RDC 68 da ANS de 08/05/2001 estabelecendo quais são os procedimentos de alta complexidade.
RESOLUÇÃO-RDC Nº 68, DE 7 DE MAIO DE 2001
Estabelece normas para a adoção de cláusula de cobertura parcial temporária, e institui o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 9º do Regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.327, de 5 de janeiro de 2000, de acordo com o disposto no § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, em reunião realizada em 24 de abril de 2001, e
Considerando a necessidade de definir os procedimentos de alta complexidade que poderão ser excluídos por até 24 meses da cobertura dos planos de assistência à saúde, quando da adoção de cláusula de cobertura parcial temporária no caso de doença ou lesão preexistente, adotou a seguinte resolução e eu, Diretor-Presidente, determino sua publicação.
Art. 1º Nos contratos de planos de assistência à saúde a adoção de cláusula de cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes, deverá obedecer às diretrizes estabelecidas na Resolução CONSU n.º 02 de 03 de novembro de 1998 e ao disposto nesta Resolução.
Art. 2º . Para fins de aplicação desta Resolução, são adotadas as seguintes definições:
I - doenças e lesões preexistentes ou DLP: são aquelas que o consumidor ou seu responsável, saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação de plano privado de assistência à saúde;
II - cobertura parcial temporária no caso de doença ou lesão preexistente: é a suspensão, estabelecida em contrato pelo prazo máximo de vinte e quatro meses, da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade e relacionada à doenças ou lesão preexistente, e
III - Procedimentos de alta complexidade para cobertura parcial temporária: os procedimentos relacionados no Anexo desta Resolução que consistem nos únicos procedimentos de alta complexidade que, quando relacionados à DLP, poderão constar de cláusula contratual específica e ter sua cobertura suspensa pelo prazo de até dois anos.
Art. 3º Fica instituído, na forma do Anexo I desta Resolução, o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade, compreendendo uma seleção extraída do Rol de Procedimentos Médicos de que trata a RDC nº67 de 07 de maio de 2001, com seus códigos numéricos, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária nos casos de DLP.
Art. 4º As cláusulas de cobertura parcial temporária nos casos de DLP deverão mencionar os procedimentos suspensos de forma clara, relacionados diretamente à doença ou lesão descrita no contrato, limitando-os aos atos de natureza cirúrgica, internações em leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, devendo, estes últimos, ser identificados, com a indicação numérica completa, de acordo com o Anexo desta Resolução.
Art. 5º Havendo alteração do Rol que compõe o Anexo desta Resolução, as cláusulas contratuais ficarão automaticamente alteradas nos contratos posteriores a 01 de janeiro de 1999, e os contratos que forem firmados a partir da alteração ficarão vinculados ao novo Rol, ainda que os instrumentos contratuais não estejam atualizados.
Parágrafo único. No caso da alteração prevista no caput as operadoras deverão providenciar em até noventa dias, a contar da publicação, a adequação dos instrumentos contratuais, e o envio de aditamentos para atualização de todos os contratos já firmados que sejam atingidos pela alteração.
Art. 6º Fica revogada a RDC n.º 42 de 14 de dezembro de 2000.
Art. 7º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
JANUARIO MONTONE
Diretor-Presidente
APOSENTADO
O funcionário que se aposentar e que tenha contribuído, em função de vínculo empregatício, para plano ou seguro saúde pelo prazo mínimo de 10 anos poderá manter seu vínculo como beneficiário, por prazo indeterminado. Esta regra vale para aposentadorias a partir de 3/9/98. Para tanto deverá assumir o pagamento integral do plano ou seguro.
O aposentado com menos de 10 anos de contribuição também pode manter-se como beneficiário, só que na proporção de um ano nessa qualidade para cada ano de contribuição.
A manutenção dessa condição é obrigatória a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. Ocorrendo a morte do titular, ficam garantidos os direitos aos dependentes assegurados. O titular perderá essa condição quando admitido em novo emprego.
ÁREA GEOGRÁFICA
A cobertura do plano ou seguro saúde é obrigatória apenas para os tratamentos realizados no Brasil e dentro dos limites geográficos previstos em contrato.
Deve estar descrito se for necessário as cidades de atendimento e estados.
ATENDIMENTO
O sistema de marcar consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve atender às necessidades do consumidor. São prioridades os casos de urgência e emergência, atendimento a pessoas com mais de 65 anos, gestantes, lactantes e crianças de até cinco anos. O prestador de serviço ou profissional de saúde não pode discriminar o consumidor por conta do tipo de plano contratado ou pela operadora responsável.
ATRASO DE PAGAMENTO
A operadora terá direito de suspender ou rescindir o contrato quando o consumidor atrasar a mensalidade durante um período superior a 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses de vigência.
O segurado deverá ser comprovadamente notificado até o 50.º dia de atraso das sanções
Se o consumidor efetuar o pagamento depois da rescisão do contrato, vai precisar fazer um acordo com a seguradora para não perder o plano. Se pagou atrasado, mesmo depois de 60 dias, mas o contrato ainda não havia sido cancelado, o consumidor volta para o plano normalmente, sem necessitar de novo acordo.
O pagamento com atraso está sujeito a multa e correção dos valores, de acordo com os critérios estabelecidos no contrato